Nome (sem abreviações):

Nome Profissional:

Nacionalidade

RG:

CPF:

(somente números)
 

ENDEREÇO POSTAL

 

Logradouro (com número e complemento):

Bairro:

CEP:

Cidade:

Estado:

 

CONTATOS

 

Telefones:

(informe o código da cidade)

Celular:

(informe o código da cidade)

Endereço eletrônico:

 

FORMAÇÃO / INSTRUÇÃO

Graduação

Faculdade onde se formou (Curso de Graduação):

Nome da Instituição onde exerce atividade em Graduação:

Nome da Instituição onde exerce atividade em Pós Graduação:

 

Mestrado

Possui:

Conclusão Instituição
 

Doutorado

Possui:

Conclusão Instituição
 

Cursando Pós-Graduação?

Nome do Curso e ou Programa inscrito na CAPES:

Pós Graduando em nível de:
 

Livre Docência

Possui:

Ano: Instituição
 

Concurso de Professor Titular

Possui:

Ano: Instituição

Sua Instituição tem CEP (Conselho de Ética e Pesquisa)?

Você já participou de Projetos de Ensaios Clínicos para testar novos medicamentos ou diagnósticos?
 

Protocolo de Pesquisa

Você já participou de Protocolo de Pesquisa?

Instituição

Você se interessaria em participar de Protocolos de Pesquisa?

 
Selecione as áreas que você se interessaria: Glaucoma
  Retina /Uveíte
  Córnea, Doenças Externas, Refrativa
  Infecção, Inflamação
  Cirurgia de Catarata
 
Outros

Tem Coordenador Clínico treinado em sua Instituição?

Você se interessaria em participar de um Banco de Pesquisadores Brasileiros para realizar Ensaios Clínicos e ou Cirúrgicos?